Hati-Hati Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan dan pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien.
Anda yang pernah berobat ke dokter pada umumnya diberikan kartu berobat. Di dalam kartu berobat ada satu deret angka yang tercantum di kartu tersebut (pada umumnya sebelah kanan atas) dan diberi judul nomor rekam medis.
Apa sebenarnya yang dimaksud dengan rekam medis? Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan dan pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien.
Rekam medis ini secara khusus diatur oleh Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis. Adapun pihak yang memiliki kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis adalah dokter/dokter gigi (Pasal 46 UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran) dan atau sarana pelayanan kesehatan misalnya klinik (Pasal 25 butir d, Permenkes Nomor 28 Tahun 2011 tentang Klinik) atau rumah sakit (Pasal 29 butir h, UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit)
Di dalam rekam medis harus memuat:
Identitas pasien;
Tanggal pemeriksaan;
Hasil anamnesa (wawancara dokter pada pasien);
Hasil pemeriksaan fisik;
Diagnosis;
Tata laksana;
Persetujuan tindakan medis (jika ada);
Tanda tangan dokter/dokter gigi yang membuat.
Di dalam rekam medis juga dapat ditambahkan foto rontgent atau hasil pemeriksaan penunjang lainnya. Perlu diingat bahwa berkas dari rekam medis ini adalah milik sarana pelayanan kesehatan, akan tetapi isi dari rekam medis ini adalah milik pasien, sehingga pasien memiliki hak untuk dapat mengakses rekam medisnya.
Di luar pasien, rekam medis ini bersifat rahasia dan hanya boleh dibuka apabila:
Untuk kepentingan pasien;
Atas permintaan penegak hukum;
Peraturan perundang-undangan;
Atas persetujuan pasien.
Dalam hal rekam medis ini digunakan sebagai bahan pembelajaran dan penelitian, identitas pasien tetap harus dirahasiakan. Rekam medis boleh dimusnahkan apabila pasien tidak lagi datang berobat selama lima tahun terhitung sejak tanggal pengobatan terakhir. Apabila Anda adalah seorang dokter/dokter gigi, tenaga kesehatan ataupun pihak yang bekerja di rumah sakit, ada baiknya rekam medis tetap disimpan, jikalau sewaktu-waktu diperlukan bagi pembuktian di pengadilan karena rekam medis dapat menjadi alat bukti yang sah di pengadilan.
Rekam medis boleh dibuat dalam bentuk tertulis maupun elektronik. Hanya saja rekam medis elektronik belum ada peraturannya hingga saat ini.
Tidak membuat rekam medis dokter/dokter gigi ataupun sarana pelayanan kesehatan dapat dikenakan sanksi administratif yaitu teguran, teguran lisan hingga pencabutan izin.
HARIANDI LAW OFFICE
