Kualitas kesehatan menjadi salah satu indikator terpenting untuk mengukur kemajuan sebuah bangsa. Dalam konteks tersebut peran dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan yang telah beroperasi sejak 1 Januari 2014 menjadi penting. Sayangnya selama ini pengelolaan BPJS Kesehatan belum optimal. Keluhan demi keluhan masih kerap kita dapati bahkan yang terbaru BPJS Kesehatan justru mengurangi cakupan pelayanan dengan dalih defisit pada lembaga yang menjadi pengelolaan program asuransi sosial ini.

Salah satunya BPJS tidak lagi memasukkan obat Trastuzumab untuk terapi kanker payudara dengan jenis Her2 positif sejak 1 April 2018. Dalih BPJS mengacu pada Dewan Pertimbangan Klinis dan Dewan Pertimbangan Medis yang berada di bawah Kementerian Kesehatan RI, obat seharga Rp 25 juta itu dinyatakan tak efektif mengobati kanker payudara. Tak berhenti begitu saja, BPJS Kesehatan pada 25 Juli 2018 juga mengurangi tiga jenis layanan yakni menyangkut penyakit katarak, rehabilitasi medik dan bayi baru lahir sehat.

Aturan Baru BPJS Kesehatan
(1) Peraturan Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan Nomor 2 Tahun 2018 Tentang Penjaminan Pelayanan Katarak Dalam Program Jaminan Kesehatan,
(2) Peraturan Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan Nomor 3 Tahun 2018 Tentang Penjaminan Pelayanan Persalinan Dengan Bayi Lahir Sehat.
(3) Peraturan Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan Nomor 5 Tahun 2018 Tentang Penjaminan Pelayanan Rehabilitasi Medik.

Kendati BPJS mengemasnya dengan menyebut sebagai program untuk mengoptimalkan mutu pelayanan dan efektivitas penjaminan kesehatan tetap saja esensinya adalah pengurangan pelayanan. Karena penerima manfaat tak lagi bisa mendapatkan layanan seperti sebelumnya. Sebagai sebuah lembaga yang mendapat mandat dari negara untuk memberi pelayanan kesehatan sudah selayaknya mengutamakan pelayanan bagi rakyat. Ingat BPJS berdiri berlandaskan pada Undang-undang Dasar 1945, Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dan pasal 5 ayat 1 serta pasal 52 Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang sistem Jaminan Sosial Nasional.

Sejauh ini, atas pelayanan yang buruk, pengelola BPJS Kesehatan menyebutnya sebagai dampak dari kecilnya iuran dari peserta yang sampai 20 Juli 2018, tercatat sebanyak 199.820.183 jiwa penduduk di Indonesia. Kecilnya iuran tersebut disebut mengakibatkan BPJS Kesehatan dalam tiga tahun terakhir mengalami defisit. Tiga tahun lalu BPJS Kesehatan mengalami defisit sebesar Rp 5,7 triliun, kemudian meningkat menjadi Rp 9,7 triliun dan tahun lalu 10 triliun. Padahal jumlah peserta yang besar ditambah tingkat kepatuhan pembayaran iuran yang mencapai 95% seharusnya menjadi modal dasar penambal defisit.

Sejatinya persoalan buruknya layanan BPJS juga tak lepas dari sistem tarif BPJS Kesehatan yang diatur dalam Permenkes No. 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. Di situ, kita bisa lihat bahwa BPJS Kesehatan menerapkan sistem tarif yang berbeda untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL).

Yang dimaksud dengan FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan yang bersifat non-spesialistik, seperti Puskesmas atau klinik pratama. Sementara FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan yang bersifat spesialistik atau subspesialistik, seperti RS atau klinik utama. Untuk FKTP, diterapkan sistem tarif kapitasi dan non-kapitasi, sementara untuk FKRTL diterapkan sistem tarif Indonesian-Case Based Groups (INA-CBG’s).

Sistem tarif kapitasi adalah sistem pembayaran klaim yang dibayar di muka setiap bulan kepada suatu fasilitas kesehatan, yang besarannya didasarkan pada jumlah peserta yang terdaftar di fasilitas kesehatan tersebut, tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah layanan kesehatan yang diberikan. Sementara, sistem tarif non-kapitasi adalah sistem pembayaran klaim yang didasarkan pada jenis dan jumlah layanan kesehatan yang diberikan. Adapun sistem INA-CBG’s adalah sistem pembayaran klaim secara paket, yang didasarkan pada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur. Baik sistem tarif kapitasi maupun INA-CBG’s tergolong dalam sistem pembayaran prospektif, yaitu sistem pembayaran layanan kesehatan yang besarannya sudah ditetapkan sebelum layanan kesehatan diberikan.

Temuan Indonesia Corruption Watch (ICW) pada 2017 cukup mengejutkan, pemantauan ICW pada 2017 di 26 puskesmas di 14 provinsi ditemukan potensi fraud dalam pengelolaan dana kapitasi. Temuan tersebut yakni terkait dengan pemanfaatan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Selain itu, ditemukan pula manipulasi bukti pertanggungjawaban dan pencairan dan menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi dan/atau non kapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan.

Begitu juga dengan kasus korupsi yang ditangani oleh penegak hukum dalam pengelolaan dana kapitasi periode 2014-2018 menunjukkan masalah serupa. ICW mencatat, ada delapan kasus korupsi pengelolaan dana kapitasi puskesmas di 8 daerah. Kerugian negara yang ditimbulkan akibat kasus ini mencapai Rp5,8 miliar, dengan jumlah tersangka 14 orang. Mengingat fraud dan korupsi dana kapitasi diduga terjadi secara sistematis, luas dan terstruktur, serta sangat berdampak terhadap pelayanan kesehatan dasar yang diselenggarakan puskesmas, maka BPK harus dan segera melakukan audit terhadap dana kapitasi.

Kita tidak bisa menerima dalih BPJS yang menjamin layanan sesuai kemampuan pembiayaan BPJS karena seolah melepas tanggung jawab lembaga ini untuk memberikan pelayanan kesehatan bermutu pada masyarakat. Belum lagi pembenahan manajemen internal BPJS yang seharusnya menjadi salah satu prioritas untuk dapat menambal defisit bukan dengan mengorbankan pelayanan masyarakat.

"Penjelasan Pasal 22 Ayat 1 UU SJSN sangat jelas menyatakan pelayanan kesehatan yang ditanggung BPJS Kesehatan berdasarkan kebutuhan peserta dan keuangan BPJS. Ini artinya kebutuhan peserta menjadi fokus juga tidak hanya keuangan BPJS. Kalau hanya mengacu pada keuangan BPJS Kesehatan ya direksi BPJS kesehatan akan dengan seenaknya bekerja. Defisit keuangan BPJS kesehatan (dana DJS) itu karena kinerja direksi yg buruk dan ketidakpatuhan pemerintah melaksanakan Pasal 16I Perpres 111/2013. Kenapa juga kinerja buruk direksi dan ketidakpatuhan pemerintah harus berujung pada pembatasan pelayanan kesehatan kepada peserta, yang bisa berdampak pada pembiayaan dilakukan oleh peserta sendiri (out of pocket). RS sudah mulai membatasi pelayanan seperti rehab medis," kata Koordinator Advokasi BPJS Watch Timboel Siregar pada Gresnews.com.